第1篇 附五醫院護理文書管理制度
第五醫院護理文書管理制度
護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量,做如下規定:
一、要求
1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。
2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。
3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。
4、記錄內容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統一用藍黑墨水書寫。
5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據。
6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫學術語,各項記錄內容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。
7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。
8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。
二、檢查方法
1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。
2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發現問題及時反饋病區護士長,并做好記錄,提出改進措施。
3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。
第2篇 醫院臨床護理文書管理制度
醫院臨床護理文書管理制度
(1)臨床護理文書管理的基本原則
1) 護理部根據廣東省《臨床護理文書規范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本醫院的護理文書質量評價標準,危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄的真實性。
2)護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士
