放射科放療室醫療質量管理目標及實施細則
（一）放射科放射治療醫療質量管理目標
1、健全放療質量管理組織體系，完善各項規章制度
根據衛生部和省衛生廳的有關醫院管理評審標準和相關規定，成立放射治療質量管理小組，由放療室負責人牽頭，放療醫生、物理師、技師各級組長為放療質量管理小組的成員，負責放療質量管理策劃、質量管理體系運行的協調、監督及考核等具體工作的管理和放療服務質量文件和資料控制的管理，參與質量控制、質量保證活動，如：參與和監督質量監督檢查和抽檢，以及放療服務質量體系運行信息的收集反饋，通過腫瘤患者建議和投訴系統追蹤病人的滿意情況等。
質量管理小組定期舉行質量例會，進行質量情況通報、典型案例討論和質量評估，控制整個治療環節包括臨床計劃、物理計劃、糾正措施。結合工作實際, 制定一系列醫療規章制度, 進一步健全各級人員崗位職責,建立系統化、規范化、程序化、制度化的醫療質量管理體系, 并使其高效運作來實現全面控制醫療質量、達到質量管理的最終目標, 向患者提供滿意的服務。
2、規范放療工作流程，提高放射治療效率
① 腫瘤放療定位、計劃設計、驗證到治療分析的質量職能，確立質量管理目標，實現放射治療的全程目標管理。
② 規劃放療內部工作流程，制定各種質量保證制度，制定和審核各放療設備操作規范。
③ 全員參與培訓教育，對員工進行質量教育，強調全員把關，組成質量管理小組。
④ 開展持續的質量改進。從計劃階段、執行階段、檢查階段到處理階段，采取相應的措施不斷改進質量。
（二）放射治療質量控制標準
開展放射治療工作的醫療機構，必須獲準省級衛生行政主管部門對放療診療科目的注冊登記。
1、房屋的基本要求
① 有獨立的醫、護辦公室，診療室，普通或特制防護的病房(有低劑量率近距離放射單位)。
② 有放射治療機房、定位設備機房、型模室、物理室。
注：放射治療及定位機房的設計、防護、消防均須通過省、地市勞動衛生放射質量技術監督等部門檢測及驗收合格。
2、放射治療及配置設備的基本要求
① 深部病灶外部照射治療機：醫用直線加速器；
② 淺層病灶外照射治療機：醫用電子線（加速器產生）；
③ 模擬定位設備和治療計劃系統（tps）
④ 型模制作設備
⑤ 頭、胸、腹、四肢等固定裝置
⑥ 電離室型劑量監測儀、個人劑量監測儀
其中三級醫院需增配：
① 三維放射治療計劃系統（tps）
② 專用模擬定位機
③ 有條件的單位配置三維水箱
注：大型放射治療機及劑量儀必須有質量合格證，并經省、地市勞動衛生放射質量技術監督部門驗收合格。
3、放療醫技人員的基本要求
人員配備：放療醫師、臨床放射物理師、放療技師、維修工程師及護師。
醫師與物理師及技術員比例的最低要求為5：1：3。
① 放療醫師：具有臨床醫療專業本科以上學歷，獲得相應專業的上崗證書。
② 臨床物理師（必須配有專職物理師）：具有大學本科以上學歷，并獲得相應的專業上崗證書；或具有中級以上專業技術職務任職資格的醫學物理人員。
③ 放療技師：具有醫療專業大專以上學歷，獲相應的專業上崗證書。
④ 機器維修工程師：經過相關專業培訓（可兼職）。
（三）科室管理制度
放療室的人員、設備、病人不得多頭管理及分割管理，以確保醫療質量及安全。
1、臨床治療方面
放療醫師
① 治療病人需臨床診斷明確（應有組織病理學或細胞學證據）。
② 建立、完善三級醫師查房制度和疑難病例討論制度。
③ 嚴格按照icru 50號文件要求執行，包括放療前明確靶區范圍、設野的合理性及相關補償技術、射線質及能量的選擇等等，應用tps指導照射野的設計。
④ 病歷及放療單中應記錄所用射線質及能量、患者的體位、固定裝置、設野面積、照射野界(以體表較固定的標記為準、定位時x線片或打印圖片)、腫瘤深度、源皮距離(ssd)、百分深度劑量、機架角度、機頭角度、補償器、濾過裝置、照射方式、單次劑量、總劑量及總次數、周圍重要組織和器官的劑量(脊髓、腎、腦干等)。
⑤ 指導技師特殊照射野的擺位及照射。
臨床物理師
① 根據臨床醫師的處方劑量及照射范圍要求，優化放射治療計劃。
② 核查臨床醫師的處方劑量。
③ 參與特殊照射野的擺位及照射。
④ 定期檢測各放射治療設備的技術指標。
⑤ 不定時地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。
放療技師
① 每日工作前檢查放射治療機的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托架透光清晰度是否良好。檢查機架、機頭轉角、運動方向、速度是否正常，周圍有無障礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（±0.5°）。治療床升、降、停止、轉角、方向、速度是否正常，消除床旁障礙物。
② 認真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現行照射條件(照射距離、射線質、射野面積)、照射劑量、照射標志、擺位要求(照射方式、體位)、照射附件(填充物、固定器、擋板)、楔形板、照射要求、當日醫囑及注意事項。
③ 記錄者根據照射條件核對病人姓名、射線質、照射方式、應給劑量、機器單位指數及相應時間、準確將控制臺條件設計好。
④ 去治療室擺位者（不少于2人）先查看放療單、請病人進入治療室，并簡單解釋照射中注意事項，將床面下降至適當高度，幫助病人上床。
⑤ 認真執行放療單的醫囑，擺位時要按次序完成各項工作條件，尤其要注意體位、兩照射野之間的重疊區、楔形濾過板的度數和方向，重要器官的遮檔和體位的固定及應放的填充物等。
⑥ 擺位結束后核對距離、機架、機頭的轉角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時用室內激光定位燈，觀察射出方向及應照射的范圍和照射區是否正確。
⑦ 治療中技術員必須在監視器中仔細觀察病人體位是否有移動，如果變動要立即停止出射線，進入治療室核對有無變動，核對后再開機繼續治療。如變動較大或病人不能堅持該體位治療，應記錄下來并及時向主管醫師匯報，以決定是否更改治療計劃。
⑧ 照射完畢擺位技術員進入室內應再核對照射野，體位有無移動變化(如有移動應記錄下來或報告主管醫師)，協助病人下床，作下一病人治療準備。
⑨ 治療工作結束后，要將機器及輔助設備(包括空調器、監視器、擴大器等)按要求復位關閉、檢查門窗、水、電關閉情況及安全、衛生情況。
2、放射治療設備方面
① 各放射治療設備應嚴格按照國家技術指標要求執行(附表1、2、3、4)，每年應接受省、地市勞動衛生放射技術監督部門的檢測，并符合國家標準。
② 醫用放射源每月應驗證衰減系數及相關數據的校正。
③ 每天機器治療前，物理師和機器維修工程師應檢查機器及連鎖裝置等，待試運行正常后方可開始治療患者，每次檢測均應記錄在案備查。
④ 建立放射治療設備的檔案，并記錄其保養、維修、年檢等內容。
⑤ 放射劑量測量儀應每年接受國家劑量技術監督部門的校對。
（四）放射治療中各重要環節的要求
1、放療設備：性能良好、穩定，符合國家標準要求。
2、設野：布野范圍設計合理（據明確的臨床診斷、分期）。
3、擺位照射：簡便、舒適、照射準確。
4、射線：根據病灶部位、深度，合理匹配射線質及能量。
5、補償濾過裝置：合理選擇，力爭腫瘤區劑量分布均勻。
6、固定裝備：方便、舒適、重復性好。
7、照射方式及處方劑量：符合放射生物學的基本原則，劑量計算準確。
8、開展三維適形及調強放療技術的醫療機構，必須有放療前的計劃驗證記錄。
