第1篇 貸款居間合同
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合同編號：________
委托人 (甲方)： __________ 簽訂地點：____________________
居間人(乙方)：___________ 簽訂時間：_____年_____月_____日
第一條：委托事項及具體要求：甲方委托乙方向金融機構和個人安排約_____________萬元人民幣
第二條：居間期限：從____________年_____月____日至___________年_____月____日。
第三條 ：報酬及支付期限：居間人促成合同成立的，報酬為促成合同成立金額的______%或者(大寫)_____________元。(定金可沖抵居間費用)。未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。
第四條 居間費用的負擔：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔;未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要的勞務費(大寫)___________元。貸款合同第五條：甲方的責任：1：提供借貸所需的真實材料。2:積極配合辦理相關手續。3：維護乙方權益。
第六條：乙方的責任：1：充分發揮資源優勢，認真負責加速辦理所有借款手續，在金融機構或個人審批同意后，借款全額匯入甲方指定的賬號即視為成功;2：全面協調甲方與金融機構的關系。3：維護甲方權益。
第七條：甲方須承擔的費用：1,：利息(詳見甲方與出借方簽訂的相關合同 ，相關約定)2，評估費、公證費、融資費、監管費、及擔保費(詳見甲方與評估公司、公證處、出借方、擔保公司間簽訂的相關合同、協議約定)：3、在居間合同生效時起甲方預先支付乙方定金__________________元(大寫)：_________________元。
第八條 違約責任：1、在合同生效期內任何一方擅自撤銷委托視為違約;違約方即需支付人民幣_________元給守約方作為違約金;2：出借方貸款審批完畢后在簽約后的當日甲方保證支付___%居間服費用給乙方，在放款前一次性全部支付完畢。每延遲一天甲方按申請貸款總額千分之五向乙方支付滯納金：
3、如因國家政策調整及甲方未能達到擔保或金融機構及個人貸款條件造成無法貸款的，乙方對此不承擔違約責任。
第九條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決：
(一)提交________________仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十條 其他約定事項：1：本合同甲乙簽字蓋章后即生效，在履行完畢后自行終止：2：本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力;3：本合同未盡事宜甲乙雙方協商解決;4：本合同內容雙方均有義務保守秘密，不得擅自對外泄露。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
_______年____ 月____日 _______年____ 月____日
第2篇 貸款居間合同
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甲 方：
乙 方：
雙方代表經協商后，一致同意訂立本合同書。
一、甲方委托乙方向金融機構或個人聯系和安排約1000萬元人民幣的借款(具體借貸金額由出借方評估審批后確定)，用于經營周轉及消費或裝修，乙方接受委托。
二、甲方職責：
1.提供借貸所需的真實性材料
2.積極配合辦理相關手續
3.維護乙方權益。
三、乙方職責：
1.充分發揮資源優勢，認真負責加速辦理所有借款手續，在金融機構或個人審批同意后，借款全額匯入甲方指定的帳號即視為成功
2.全面協調甲方與金融機構的關系
3.維護甲方權益。
四、甲方須承擔的費用：
1.利息(詳見甲方與出借方問簽訂的相關合同、協議約定)
2.評估費、公證費、融資費、監管費及相關費用
3. 定金 4萬元
4. 居間服務 費為貸款總額的5%，甲方須在出借方審批成功后一次性將貸款總額的居問費支付乙方。
五、 違約責任 ：
1.本 合同生效 后任何一方擅自撤銷委托則視為違約違約方即須支付人民幣10萬元給守約方作為 違約金
2.出借方貸款審批完畢后，甲方保證支付全部居間服務費到乙方指定的帳號，每延誤一天甲方按申請貸款總額百分之一向乙方支付滯納金
3.如因國家政策調整及甲方未能達到擔保或金融機構及 個人貸款 條件造成無法貸款的，乙方對此不承擔違約責任。
六、其他：
1.本合同甲乙雙方簽字蓋章后即生效，在履約完畢后自行終止
2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力
3.本合同未盡事宜甲乙雙方協商解決
4.本合同內容雙方均有義務保守機密，不得擅自對外泄露
5. 身份證 復印件附后
以上內容全部審過完全審過，完全同意。
甲方：(蓋章) 法人：(簽字)
乙方：簽字
________年____月____日
第3篇 貸款居間合同
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甲方(委托人)_________
乙方(居間人)_________
甲、乙雙方雙方本著自愿、平等、互惠互利、誠實信用的原則，根據我國相關法律規定，經充分友好協商，一致同意訂立本合同書。
第一條 委托事項及乙方義務
甲方委托乙方聯系、介紹需要資金且信用良好的借款人，向甲方借款人民幣 _________萬元(大寫： )
1. 乙方應利用其廣泛的社會關系，積極向甲方提供放貸機會;
2. 乙方應謹慎審查借款人的經濟條件、物業情況、收入水平，并如實向甲方反映，以確保甲方的貸款額度與借款人的償還能力相匹配;
3. 乙方應協助甲方與借款人訂立借款協議;
4. 乙方全面協調甲方與借款人之間的關系;
5. 借款人發生逾期還貸情形的，乙方有義務追繳，并積極配合甲方追索借款的工作;
6. 乙方在代理甲方的委托事項過程中，因其過錯造成甲方損失時，甲方有權要求乙方承擔賠償責任。
第二條 甲方的義務
1. 保證所提供借款的合法性;
2. 嚴格按照借款協議約定按時將款項交付給借款人。
第三條 報酬及支付期限
乙方促成甲方與出借方借款合同成立的，甲方支付乙方居間報酬 元。甲方應在合同成立后的____日內支付報酬。未促成合同成立的，乙方不得要求支付報酬。
第四條 居間成本的負擔
不管乙方是否促成甲方與出借方借款合同成立，居間活動的成本均由乙方自行承擔。
第五條 乙方的擔保責任
鑒于借款人由乙方介紹，借款合同由乙方促成，乙方同意對借款人的借款及利息承擔連帶保證責任。
第六條 本合同解除的條件
1. 本合同雙方就解除合同協商一致;
2. 因不可抗力致使不能實現合同目的;
3. 在委托期限屆滿之前，本合同一方當事人明確表示或者以自己的行為表明不履行主要義務;
4. 本合同一方當事人遲延履行主要義務，經催告后在合理期限內仍未履行;
5. 本合同一方當事人遲延履行義務或者有其他違約行為致使不能實現合同目的。
第七條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，依法向____市____區人民起訴。
第八條 保密義務
甲乙雙方均對本合同有保密義務，不得將本合同的內容以及在簽訂合同中所獲取的相關信息泄露給任何
第三方，也不得用于本合同以外的任何其他目的。
第九條 本合同一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章時生效。
甲方(章) 乙方(章)
身份證號碼： 身份證號碼：
簽訂地點：
簽訂時間：________年____月____日
第4篇 貸款居間合同
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甲方(委托方)：房地產開發有限公司
乙方(受托方)：___________________
根據甲方業務需要和借款申請，甲方委托乙方作為融資與引進借款操作的過程中提供顧問服務，為明確各自的權利和義務，遵照國家有關法律規定，經雙方協商一致，訂立本合同，有關協議內容依據國家有關法律法規執行，以便共同遵守執行。
第一條顧問服務內容
1、甲方根據業務需要，融資總需求為人民幣(大寫)______________元即_______元。
2、為甲方尋找對乙方項目有融資與借款意向的投資方、貸款主。
3、組織針對甲方項目與投資方、貸款方進行溝通與交流。
4、協助甲方與投資方、金融機構、貸款主談判、簽約，協助資金到位。
第二條甲方的權利和義務
1、甲方有權要求乙方對甲方提供的有關資料予以保密，但法律法規另有規定的除外。
2、甲方應按乙方和貸款發放機構的要求向乙方、貸款發放機構提供有關情況資料，并保證所提供情況資料的真實、完整、有效。
3、不在乙方不知情的情況下與乙方推薦的投資方、金融機構進行任何形式的會晤、談判。
4、保證按本合同約定及時向乙方支付顧問服務費用。
第三條乙方的權利和義務
1、乙方有權檢查、審核、監督甲方借款的使用情況和申請材料的真實性，在甲方借款期間有權監督了解甲方的財務狀況和聯系方式，有權向貸款發放機構提供甲方的真實資料。
2、勤勉、盡責開展
第一條所列工作，盡快幫助甲方成功融資。
3、對所有知曉的涉及甲方自身商業機密的文件、資料、數據等，不向無關方公開。
4、按雙方協議約定收取顧問服務報酬。
第四條顧問費用支付
1、雙方約定由乙方從甲方貸款總額中抽取一定比例的費用作為代理費用。具體約定如下，在此次委托貸款成功之后，甲方一次性支付貸款總額的百分之五也即5%作為報酬給予乙方(不含稅)。
第五條違約責任
1、如因國家政策調整及甲方未能達到貸款發放機構條件造成無法放貸的，乙方對此不承擔違約責任。
2、貸款到達甲方銀行賬號次日前，甲方保證支付顧問服務費到乙方指定的賬號，每延誤一天甲方按申請貸款總額萬分之五向乙方支付滯納金。
3、甲方未支付乙方顧問服務費，乙方可要求甲方按應付全部顧問服務費的三倍支付違約金，且甲方愿意放棄所有違約金過高的相關抗辯權。
第六條爭議解決方式
1、本合同簽訂后，在履行過程中如發生爭議，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向當地人民提起訴訟。由此產生的一切費用(訴訟費、執行費、評估費、拍賣費、律師費、差旅費等)由甲方承擔。
第七條雙方商定的其他事項
1、甲方必須保證在申請貸款事宜之前和申請期間個人信用良好，未被列入中國人民銀行個人征信系統黑名單。
2、本協議與相關的附件為甲乙雙方確定委托代理關系的唯一有效文件，其他任何涉及甲乙雙方委托代理關系的法律性文件，與本協議不一致的，以本協議為準。
第八條附則
1、本協議自甲方簽字并加蓋公章、乙方簽字之日起生效。
2、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方(蓋章)：房地產開發有限公司
甲方法人(簽字)：__________聯系電話：____________
乙方(簽字)：________聯系電話：____________
簽訂時間：________年____月____日
第5篇 貸款居間合同
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甲 方：
乙 方：
雙方代表經協商后，一致同意訂立本合同書。
一、甲方委托乙方向金融機構或個人聯系和安排約 萬元人民幣的借款(具體借貸金額由出借方評估審批后確定)，用于經營周轉及消費或裝修，乙方接受委托。
二、甲方職責：
1.提供借貸所需的真實性材料
2.積極配合辦理相關手續
3.維護乙方權益。
三、乙方職責：
1.充分發揮資源優勢，認真負責加速辦理所有借款手續，在金融機構或個人審批同意后，借款全額匯入甲方指定的帳號即視為成功
2.全面協調甲方與金融機構的關系
3.維護甲方權益。
四、甲方須承擔的費用：
1.利息(詳見甲方與出借方問簽訂的相關合同、協議約定)
2.評估費、公證費、融資費、監管費及擔保費(詳見甲方與評估公司、公證處、出借方、擔保公司問簽訂的相關合同、協議約定)
3.定金元
4.居間服務費 元，甲方須在出借方審批成功，在房管局或其他相關部門辦砰相關手續后一次性將貸款總額的居問費支付到乙方(定金沖抵居間費用)。
五、違約責任：
1.本合同生效后任何一方擅自撤銷委托則視為違約違約方即須支付人民幣元給守約方作為違約金
2.出借方貸款審批完畢后在房管局辦理他項權證后，甲方保證支付全部居間服務費到乙方指定的帳號，每延誤一天甲方按申請貸款總額千分之五向乙方支付滯納金
3.如因國家政策調整及甲方未能達到擔保或金融機構及個人貸款條件造成無法貸款的，乙方對此不承擔違約責任。
六、其他：
1.本合同甲乙雙方簽字蓋章后即生效，在履約完畢后自行終止
2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力
3.本合同未盡事宜甲乙雙方協商解決
4.本合同內容雙方均有義務保守機密，不得擅自對外泄露
5.每筆貸款因不可抗力因素未能辦成收取元勞務費，每份評估報告收取二百元手續費(由計估公司收取)，其余額費用全部退還。
貸款合同甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年____月____日________年____月____日
貸款居間合同范x精選
第6篇 貸款居間合同
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借款人(以下稱甲方)：______
受托貸款人(以下稱乙方)：______
甲方因_________原因，不能按期償還______號委托貸款合同的貸款。經委托人審查，同意甲方展期還款。現根據委托人出具的______文件，甲、乙雙方簽訂以下協議：
一、甲方根據__號合同向乙方借用的______貸款______萬元，應于________年____月____日到期，現經委托人審查，同意此筆貸款目前余額____萬元(大寫)展期____(年、月、日)，貸款期限修訂為________年____月____日至________年____月____日。
二、貸款利率按委托人規定調整為____。
三、貸款展期后，甲方調整還款計劃為：________年____月____日____萬元;________年____月____日____萬元;________年____月____日____萬元;________年____月____日____萬元;
四、展期后，甲、乙雙方的有關權利義務仍按____號合同約定的條款執行。
五、當事人商定的其他事項：
六、本協議自甲、乙雙方法定代表人或其授權代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效，至本協議項下貸款本息全部清償完畢后失效。
七、本協議正本兩份，甲、乙雙方各執一份，副本__份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日 ________年____月____日
第7篇 貸款居間合同
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委托方： 身份證號： 聯系電話： 現住址：
居間方：
代理人： 身份證號：
聯系電話：
現住址：
委托方由于__企業生產_急需一筆資金周轉，特委托居間方向出
借方借款人民幣(小寫)_￥ _元(大寫) 。
經過雙方協商，為保證雙方的合法權益，達成本協議。
一、委托方全權委托居間方辦(理)借款相關事宜。
二、委托方同意在本協議簽訂當日向居間方交付貳拾肆萬元整 (￥240000.00)人民幣的保證金，用以保障居間方在為委托方辦(理)借款過程中的合法權益。
三、保證金的留置期限為從本協議簽訂之日起至貸款到帳日止。
四、居間方在簽訂本協議之日起，必須在__個工作日之內調查上述借款事由以及委托方提供的相關材料的真實性和合法性。若居間方在_ 個工作日內未完成上述工作，委托方有權要求居間方退還保證金并不向居間方支付任何費用。
五、委托方必須積極配合居間方調查取證并按居間方的要求提供為促成借款所需要的一切相關材料，若由于委托方的不配合造成委托 不能繼續進行，保證金不與退還。
六、若在上述約定的保證金留置期限內，委托方與出借方未達成個人抵押借款合同，居間方必須無條件返還所有保證金并不得向委托 方收取任何費用。
七、若經過居間方調查取證，發現上述借款事由或者委托方所提供的相關材料存在虛假、欺騙等行為，居間方不予退還保證金，委托方保留其合法的司法權利。
八、若居間方完成本協議委托事項，委托方承諾在實際收到借款后，一次性向居間方支付信息費人民幣叁佰萬元整(￥3000000.00元)。該費用委托方不得以交稅或者其它任何形式要求居間方提供發(票)。委托方必須在銀行放款當日以現金形式向居間方支付信息費。
九、因本協議發生爭議的，由雙方協商解決，協商不成時，由居間方住所地人民法院裁判。
十、委托方材料提供齊全后，代理人必須負責在四十五天內貸款到賬。否則，由居間方承擔相應責任。
十一、前期費用根據需要由雙方協議解決，貸款到賬后在叁佰萬元中予以扣除。
十二、本協議由雙方簽章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，不公證具備同等法律效率。
居間方(簽章)： 委托方(簽章)：
____年_____月_____日 ____年_____月_____日
第8篇 貸款居間合同
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合同編號：________
委托人 (甲方)： __________ 簽訂地點：____________________
居間人(乙方)：___________ 簽訂時間：_____年_____月_____日
第一條：委托事項及具體要求：甲方委托乙方向金融機構和個人安排約_____________萬元人民幣
第二條：居間期限：從____________年_____月____日至___________年_____月____日。
第三條 ：報酬及支付期限：居間人促成合同成立的，報酬為促成合同成立金額的______%或者(大寫)_____________元。(定金可沖抵居間費用)。未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。
第四條 居間費用的負擔：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔;未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要的勞務費(大寫)___________元。貸款合同第五條：甲方的責任：1：提供借貸所需的真實材料。2:積極配合辦理相關手續。3：維護乙方權益。
第六條：乙方的責任：1：充分發揮資源優勢，認真負責加速辦理所有借款手續，在金融機構或個人審批同意后，借款全額匯入甲方指定的賬號即視為成功;2：全面協調甲方與金融機構的關系。3：維護甲方權益。
第七條：甲方須承擔的費用：1,：利息(詳見甲方與出借方簽訂的相關合同 ，相關約定)2，評估費、公證費、融資費、監管費、及擔保費(詳見甲方與評估公司、公證處、出借方、擔保公司間簽訂的相關合同、協議約定)：3、在居間合同生效時起甲方預先支付乙方定金__________________元(大寫)：_________________元。
第八條 違約責任：1、在合同生效期內任何一方擅自撤銷委托視為違約;違約方即需支付人民幣_________元給守約方作為違約金;2：出借方貸款審批完畢后在簽約后的當日甲方保證支付___%居間服費用給乙方，在放款前一次性全部支付完畢。每延遲一天甲方按申請貸款總額千分之五向乙方支付滯納金：
3、如因國家政策調整及甲方未能達到擔保或金融機構及個人貸款條件造成無法貸款的，乙方對此不承擔違約責任。
第九條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決：
(一)提交________________仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十條 其他約定事項：1：本合同甲乙簽字蓋章后即生效，在履行完畢后自行終止：2：本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力;3：本合同未盡事宜甲乙雙方協商解決;4：本合同內容雙方均有義務保守秘密，不得擅自對外泄露。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
_______年____ 月____日 _______年____ 月____日
借款(具體金額由出借方評估審批后確定)，用于甲方經營周轉及消費和裝修,乙方接受委托
第9篇 貸款居間合同
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合同編號：________
委托人 (甲方)： __________ 簽訂地點：____________________
居間人(乙方)：___________ 簽訂時間：_____年_____月_____日
第一條：委托事項及具體要求：甲方委托乙方向金融機構和個人安排約_____________萬元人民幣的
第二條：居間期限：從____________年_____月____日至___________年_____月____日。
第三條 ：報酬及支付期限：居間人促成合同成立的，報酬為促成合同成立金額的______%或者(大寫)_____________元。(定金可沖抵居間費用)。未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。
第四條 居間費用的負擔：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔;未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要的勞務費(大寫)___________元。
第五條：甲方的責任：
1：提供借貸所需的真實材料。
2:積極配合辦理相關手續。
3：維護乙方權益。
第六條：乙方的責任：
1：充分發揮資源優勢，認真負責加速辦理所有借款手續，在金融機構或個人審批同意后，借款全額匯入甲方指定的賬號即視為成功;
2：全面協調甲方與金融機構的關系。
3：維護甲方權益。
第七條：甲方須承擔的費用：
1,：利息(詳見甲方與出借方簽訂的相關合同 ，相關約定)
2，評估費、公證費、融資費、監管費、及擔保費(詳見甲方與評估公司、公證處、出借方、擔保公司間簽訂的相關合同、協議約定)：
3、在居間合同生效時起甲方預先支付乙方定金__________________元(大寫)：_________________元。
第八條 違約責任：
1、在合同生效期內任何一方擅自撤銷委托視為違約;違約方即需支付人民幣_________元給守約方作為違約金;
2：出借方貸款審批完畢后在簽約后的當日甲方保證支付___%居間服費用給乙方，在放款前一次性全部支付完畢。每延遲一天甲方按申請貸款總額千分之五向乙方支付滯納金：
3、如因國家政策調整及甲方未能達到擔保或金融機構及個人貸款條件造成無法貸款的，乙方對此不承擔違約責任。
第九條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決：
(一)提交________________仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十條 其他約定事項：
1：本合同甲乙簽字蓋章后即生效，在履行完畢后自行終止：
2：本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力;
3：本合同未盡事宜甲乙雙方協商解決;
4：本合同內容雙方均有義務保守秘密，不得擅自對外泄露。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
_______年____ 月____日 _______年____ 月____日
第10篇 貸款居間合同
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甲方：
住所(地址)：
法定代表人：
身份證號碼：
聯系電話：
乙方：
住所(地址)：居間服務合同法定代表人：
身份證號碼：
聯系電話：
甲方因正當合法經營資金短缺，需要為企業融資。委托乙方尋找資金投資方，甲方可以通過其他途徑尋找資金，但如果在乙方所聯系的金融機構中取得貸款則屬于乙方為甲方提供了居間服務。甲乙雙方根據中華人民共和國《民法通則》、《合同法》有關規定，經平等、自愿協商一致，達成如下條款，雙方遵照履行。
一、甲方委托乙方向金融機構聯系和安排約____________萬元人民幣的借款(具體借貸金額由金融機構評估審批后確定)，用于經營開發，乙方接受委托。
二、 甲方職責：
1、 提供借貸所需的真實性資料。
2、 積極配合辦理相關手續。
3、維護乙方權益。
4 、不得與乙方介紹的金融機構或目標投資人進行私下交易
三、 乙方職責：
1、 充分發揮資源優勢，認真負責加速辦理所有借款手續，在金融機構審批后，首期款匯入甲方指定的賬號即視為貸款成功。
2、 全面協調甲方與金融機構的關系。
3、 維護甲方權益。
四、 甲方需承擔的費用：
1、 金融機構貸款利息(詳見甲方與金融機構間簽訂的相關合同、協議約定);
2、 保證金及擔保費(詳見甲方與金融機構、擔保公司間簽訂的相關合同、協議約定);
3、 項目前期啟動及專家費用：
4、 居間服務費：甲方須在貸款成功到達甲方帳戶的次日前一次性將貸款總額______%的居間服務費支付到乙方。
五、 違約責任：
1、 甲方在本合同生效后如任何一方擅自撤銷委托則視作違約。違約方即須支付人民幣_________萬元給守約方作為違約金。
2、 貸款到達甲方銀行賬號次日前，甲方保證支付居間服務費到乙方指定的賬號，每延誤一天甲方按申請貸款總額千分之五向乙方支付滯納金。
3、如因國家政策調整及甲方未能達到擔保或金融機構貸款條件造成無法放貸的，乙方對此不承擔違約責任。
六、 其它：
1、本合同甲乙雙方雙方簽字蓋章后即生效，在履約完畢后自行終止;
2、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力;
3、 本合同未盡事宜甲乙雙方可協商解決;
4、本合同內容雙方均有義務保守機密，不得擅自對外泄露。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
法人代表人簽字： 法人代表人簽字：
合同簽訂日期： 年 月 日 合同簽訂日期： 年 月 日
