第1篇 醫療質量安全管理委員會工作制度職責
一、工作制度
1)醫療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作,負責完成醫院醫療質量管理,對醫院醫療質量進行綜合評估,對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。
2)醫療質量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題,達到持續改進的目的。
3)負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
5)組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
6)對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
7)參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
8)醫療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習,提高醫療業務水平,要熟悉和了解各種質量指標,以及具體的考核標準。
9)每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
10)醫療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1)負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。
2)負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。
3)負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案,對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。
4)審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5)制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。
6)負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7)負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識,開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8)負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識,開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9)定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價,并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節,使質量水平不斷提高。
第2篇 放射科醫療質量安全不良事件報告制度
一、報告要求
（一）發生安全不良事件或疑似醫療質量安全（不良）事件時，應立即報告科主任。科主任調查、核實后立即報告醫務科。
（二）醫務科立即組織醫療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員對醫療質量安全（不良）事件進行一般、重大、特大級別的認定。
（三）醫務科將有關情況匯總、分析并如實向院長和分管副
院長匯報，經院長批示后將醫療質量安全（不良）事件或疑似醫療質量安全（不良）事件信息通過電話、傳真、網絡直報等形式在規定時限內向衛生主管部門報告。醫療質量安全（不良）事件的報告時限如下
1. 一般醫療質量安全（不良）事件：自事件發現之日起6日內，上報有關信息。
2. 重大醫療質量安全（不良）事件：自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。
3. 特大醫療質量安全（不良）事件：自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。
（四）醫療質量安全（不良）事件實行逢疑必報的原則，通
過以下途徑獲知可能為醫療質量安全（不良）事件時，醫務科或相關科室工作人員核實后按照本制度報告:
1. 日常管理中發現醫療質量安全（不良）事件的；
2. 患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；
3. 患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
4. 患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
5. 患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全（不良）事件的情況。
（五）醫務科完成初次報告、核對后，根據事件處置和發展情況，及時將補充、修正的相關內容報至院長、分管院長，由醫務科通過電話、傳真、網絡直報等形式向衛生衛生主管部門進行補充報告。
二、事件調查處理
（一）放射科發生醫療質量安全（不良）事件或者疑似醫療質量安全（不良）事件時，醫務科、保衛科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫療質量安全（不良）事件可能引起的不良后果。
（二）責任科室及時填寫醫療質量安全（不良）事件或疑似醫療質量安全（不良）事件報告表，上報至醫務科。
（三）責任科室和工作人員應積極配合醫療質量安全（不良）事件管理委員會工作，醫務科做好醫療質量安全（不良）事件調查處理工作，并如實提供事件有關情況， 醫務科及時組織醫療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員認真分析、查找事件的性質、原因，制定有針對性的改進措施。
三、監督管理
（一）科室鼓勵積極上報醫療質量安全（不良）事件，對于主動上報醫療質量安全（不良）事件的科室及醫務工作者非但不追究責任，對于積極上報的科室年終給予獎勵。醫務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全（不良）事件信息或對醫療質量安全（不良）事件處置不力，并造成嚴重后果的，經醫院醫療質量安全（不良）事件管理委員會討論后予以全院通報批評，并給予相應處罰。
（二）醫務科組織醫療質量安全（不良）事件管理委員會有關人員針對醫療質量安全（不良）事件查找管理上存在的漏洞和薄弱環節，切實加以改進。醫務科按照規定向衛生行政主管部門報告改進情況。
四、附則
（一）醫療質量安全（不良）事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
（二）根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全（不良）事件分為三級：
1. 一般醫療質量安全（不良）事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2. 重大醫療質量安全（不良）事件：
（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；
（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3. 特大醫療質量安全（不良）事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
（三）對于涉及醫療事故爭議的醫療質量安全（不良）事件，應當按照《醫療事故處理條例》的相關規定處理。
（四）本制度所稱醫療質量安全（不良）事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規定執行。
第3篇 醫療質量和安全管理小組管理制度及持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第4篇 科室醫療質量安全管理制度
(一)醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2.加強醫療質量關鍵環節的管理。
3.加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4.加強全員培訓,醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
(二)病歷書寫
重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫學模式的改變,對醫療文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫療文書的內在質量管理,避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;
3.體檢的全面性和準確性;
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;
5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的,醫護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);
7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等);
8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;
(三)醫院感染管理
1.醫院感染突發事件應急處理能力;
2.醫院感染散發病歷報告落實情況;
3.清潔、消毒、滅菌執行情況;
4.手衛生與自身防護落實;
5.抗菌藥物合理使用;
6.一次性無菌物品是否按規范使用;
7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制;
8.醫療廢物的管理;
9.加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神,完善科室標準化醫囑單,發揮科室的監督作用。
及時發現問題,提出整改措施,保障安全措施與醫院發展相適應和配套。
(五)醫療安全不良事件管理
加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經常性地進行質量管理教育,提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。
第5篇 醫療質量安全事件審評制度
為保證醫療安全，提高醫療服務質量，進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識，強化醫療安全的監控機制，更有效的防止醫療質量安全事件的發生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療質量安全事件的審評范圍。
二、醫療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫療安全為目的。
三、醫療質量安全事件審評工作由醫務科牽頭，醫院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。
1、針對醫療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。或特大醫療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式，分析醫療安全事件產生的原因，存在的漏洞和薄弱環節，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關科室會議，開展自查自糾，深挖醫療安全隱患，排查醫療不安全因素進行全面改進。
3、根據醫療質量安全事件等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫療事故的按我院醫療事故處理辦法執行。
四、由醫務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監督。
二〇一一年五月十二日
第6篇 醫療質量與安全管理責任追究制度
為了更好地提高醫療質量，減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發生。增強廣大醫務人員安全意識，特制定此制度。
一、 認真執行《首診負責制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫師或科主任會診。需住院的由首診醫師收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；未及時請上級醫師或科主任會診，需住院而未收入院，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業診治范圍的患者，首診醫師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫師協助相應科室收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，責任人扣2分：科主任負管理責任；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
4.對于發生嚴重推諉患者的醫師，責任人扣5分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。
（二）慢診患者的處理
1.患者來院就診，接診醫師應根據此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫師會診。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫師會診，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.接診醫師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。
二、認真執行《三級醫師查房制度》
（一）經治醫師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規定一次，扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發現和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規定一次，扣5分。
3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規定一次，扣2分。
4.夜間值班，要對病區所有患者進行經常巡視性查房，發現和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫師會診。違反規定一次，扣5分。
5.上級醫師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規定一次，扣2分。
6.主治醫師、科主任查房記錄，經治醫師于12小時完成，并于當日遵照上級醫師查房指示完成醫囑的更改和執行。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載。違反規定一次，扣2分。
7.由于違反上述規定發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
（二）主治醫師查房
1.新入院患者，必須在48小時內完成首次查房。違反規定一次，給予經濟處罰。
2.每周至少帶醫療組查房1次。違反規定一次，給予經濟處罰。
3..于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規定一次，扣2分。
5.由于違反上述規定的，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
三、認真執行《臨床醫師值班、交接班制度》
（一）值班醫師要做到按時交接班。接班醫師未到崗，值班醫師不允許下班；接班醫師因故未按時（遲到）接班，應提前30分鐘電話告知值班醫師；接班醫師未到崗﹙已電話告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師按脫崗扣2分；接班醫師未到崗﹙未電話告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師、接班醫師均按脫崗扣2分，并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
（二）值班醫師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。
（三）值班醫師在值班時（包括雙休日、節假日、夜班），患者出現病情變化，要及時給予處置，經治醫師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發生一次，值班醫師扣5分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）值班醫師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發現病情變化，及時處置。未能及時發現患者病情變化，值班人員扣5分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（五）值班醫師向接班醫師交班時，對危重及病情出現變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫師簽字，視為未交接班，發現一次，值班醫師、接班醫師扣2分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（六）交班記錄本要求書寫內容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，發現少填寫一項內容，值班醫師扣2分。
四、認真執行《術前討論制度》
認真執行術前討論制度，討論結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執行《死亡病例討論制度》
（一）患者死亡后，于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業務院長扣5分。
（二）凡死亡病例，醫療組醫師或值班醫師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字，而且要在病程記錄中體現，同時要在醫患溝通單上簽字、印手印。違反上述規定的，節假日、雙休日、夜班時對值班醫療組扣2分；正常工作日對醫療組人員扣2分。
（三）死亡病例討論內容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發現一份，經治醫師扣5分；科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發現一次，經治醫師扣2分；科主任負管理責任。
六、認真執行《危重患者搶救制度》
（一）醫護人員無論是本人發現或接到患者家屬呼救信息及其他醫護人員發出協助搶救的信息后，應迅速到達現場，如醫護人員態度冷漠，“見死不救”，一經查實，扣5分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規定的，記錄人、主治醫師扣5分，科主任負管理責任。
七、認真執行《會診制度》
（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
（二）普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規定的，填寫會診申請單的醫師扣2分；會診醫師違反上述規定的，扣2分。發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當事人扣5分，科主任負管理責任。
九、認真執行《病歷書寫基本規范》實施要點
（一）沒有在規定的時間內完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發現一次，當事人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
（二）手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規定的，責任人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。
（三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規定的，當事人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發現改動，經治醫師（護士）扣5分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執行《醫務人員三基訓練制度》
（一）根椐實際情況由醫務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫務部、護理部主任給予經濟處罰。
（二）醫務人員無故不參加培訓，每次扣5分。
（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。
十一、認真執行《醫囑制度》
（一）長期及臨時醫囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規定的，經治醫師扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
（二）長期醫囑單一頁超過6項停止醫囑，應重新整理醫囑，即在最后一項醫囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫囑” ，重整醫囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規定的，經治醫師扣2分。
（三）除急診搶救和手術中，醫師不得下達口頭醫囑。如有違反者，責任人扣2分。
（四）醫師在診療過程中的各種醫囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規定的扣2分?? 。
第7篇 醫療質量安全培訓制度
全體職工正確掌握醫療安全知識,提高醫療技術水平,認識搞好醫療安全的重要意義,重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規,認真地遵守有關醫療安全的規章制度,保證實現醫療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫療設備,制定安全操作規程,作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓;
2、醫療安全教育內容包括:學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等;具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責,教育內容包括:科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格,方可進行相應的工作,教學課時不少于24小時。
(三)現場教育
現場安全教育由代教老師負責,教育內容包括:工作特點,主要設備原理、操作注意事項及操作規程,崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓,主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理,安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現場安全教育,經考試合格,方可上崗作業。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前,新設備、新材料、新產品使用前,要按新的安全操作規程,對相關義務人員和有關人員進行專門培訓,經考試合格,方能進行操作。
六、特種作業人員教育
特種作業人員必須按(1999年,國家經貿委令第13號)《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。
2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后,醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習,吸取事故教訓,防止類似事故重復發生。
3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度,對職工進行經常性教育。
九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查,檢查主要內容:學前有否安排,參加有否簽到,學習有否記錄。
第8篇 醫療質量安全管理制度規范
一 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導首診接診醫師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫師診治;
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險.
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療.若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療.
二 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次.
(3)主治醫師查房每日1次.
(4)住院醫師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.
(5)節假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內下班由值班醫生再查.
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房每日常規查房2次節假日在上班1個半小時以內進行查房.
三 疑難危重病例會診討論制度
1. 對疑難患者
(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查.
(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經主治醫師應預備好相關材料必要時檢索文獻.
(3)對科內討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫教科)以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診.
(4)節假日或急診疑難患者應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報醫師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.
2.對危重患者
(1)各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.
(2)在每日下午交接班時當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情進行進一步討論及時發現診治過程中的問題調整治療方案.
(3)交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見并于病例上記載.
(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.
四術前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發癥的手術疑難手術進行討論.
(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持.
(3)術前討論記錄前填寫'術前討論記錄單'由術者簽字.
(4)術前討論時管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.
(5)各級醫師充分發言提出自己的意見和見解.
(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.
(7)各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.
(8)術前談話應有術者或本院高年資醫師參加醫師應當將患者的病情醫療措施醫療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產生不利的后果.
(9)手術前1d由各病區醫師填寫手術通知單病區主任或病房組長簽字送交手術室統一安排手術.
五死亡病例討論制度
對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內在科內進行由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加.
討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過討論死亡原因總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等.
死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.
(4)術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態.在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容.
(5)病案中術前談話簽字重要內容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔.
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.
(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內完成.實習醫師進修醫師書寫的住院病歷本院指導醫師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內完成.
(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.
(10)轉科患者要求轉出科室寫'轉科記錄(轉出記錄)'轉入科室寫'轉入記錄'外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫師換班時要寫'交班記錄'接班醫師寫'接班記錄'.
(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
第9篇 醫療質量安全管理制度持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作,能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度,形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理,要用診療常規指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統,及時發現缺陷,用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第10篇 醫療質量與安全核心制度范本
1、首診負責制度;
2、三級醫師查房制度;
3、分級護理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術分級管理制度;
8、術前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對制度;
11、病歷書寫基本規范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術安全核查制度。
第11篇 人民醫院醫療質量安全事件責任追究制度
人民醫院醫療質量安全事件責任追究制度為妥善處理醫療質量安全事件，在總結經驗教訓基礎上，保障醫療安全，防范重大醫療過失行為、醫療事故，切實維護醫患雙方的合法權益，維護醫療秩序，促進醫院管理和醫療質量的提高，經院長辦公會研究同意，依據《***省醫療質量安全事件責任追究辦法》等相關法律法規，特制定我院醫療事故爭議責任追究制度。
一、醫療質量安全事件定性
（一）、科室發生醫療質量安全事件后，先由科室根據國家及醫院相關規定進行及時討論，明確責任和性質，總結經驗，吸取教訓，提出處理意見，報醫務部等職能部門批準。
（二）、醫務部等職能科室對糾紛科室的報告進行初步審核，對科室定性與醫院規定不相符者，醫務部等職能科室有權否定，要求科室重新認定，并向院部報告。
（三）、科室、醫務部等認定有困難、或性質后果特別嚴重、或糾紛科室對職能科室的意見持異議者，可由醫務部組織醫院醫療事故技術鑒定委員會專家進行分析討論，對糾紛進行醫療技術過失討論和違反醫療規范討論明確醫療質量安全事件程度大小（一般、重大、特大醫療質量安全事件），再明確責任程度追究相關當事醫務人員和科室責任。
1、醫療質量安全事件程度定性
（1）、違反醫療規范討論：由質控部在醫療糾紛發生后醫療質量安全事件定責答辯會日前3日依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，提出當事醫務人員是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，構成違規，構成違規者確定醫療質量安全事件程度大小。
（2）、醫療技術過失討論：根據患者對醫療質量安全事件提出質疑要點和科室、醫務部初步提出質疑意見及醫療事故技術鑒定委員會專家現場提問、歸納對醫療糾紛是否因技術操作過失造成患者一般功能障礙、嚴重功能障礙、死亡構成缺陷，構成缺陷者確定醫療質量安全事件程度大小。
2、醫療行為責任程度定性：
全部責任：患者人身損害后果完全是由于診療過失行為造成。
主要責任：患者人身損害后果主要是由于診療過失行為造成，所患疾病和其他因素僅起次要作用。
次要責任：患者人身損害后果是所患疾病不可逆的必然轉歸，診療過失行為在損害后果的形成中起次要作用。
輕微責任：患者人身損害后果是所患疾病的不可逆的必然轉歸，診療過失行為在損害后果的形成中起輕微作用。
承擔認定工作的院醫療事故技術鑒定委員會的委員，應由相關專業5人以上單數組成。
經醫學會鑒定為醫療事故的，責任程度按醫療事故技術鑒定委員會出具的醫療事故技術鑒定書為準。
二、醫療質量安全事件所致醫院損失由科室及個人承擔比例。
1、按解決醫療質量安全事件發生總費用的其扣發比例見如下：
責任程度
科室
個人
全部責任
50%
50%
主要責任
40%
40%
次要責任
25%
25%
輕微責任
15%
15%
扣發金額最低當事人200元、所在科室200元，最高當事人不超過20000元、所在科室不超過20000元，科室主任按當事人的10%比例承擔。
科室因解決醫療質量安全事件發生總費用計入科室成本最高限額為20萬元。
2、個人承擔部分，由醫院相關財務部門每月從個人工資或效益工資中扣除。
3、發生醫療質量安全事件的科室和個人，如涉及到減免醫療費和（或）醫療賠（補）償的（包括直接、間接費用），全部由科室列支。
三、醫療質量安全事件的其他行政處罰
1、一般醫療質量安全事件
當事人：書面檢查；科內會議檢討；院周會上點名批評；取消評先資格；酌情給予吊銷處方權及手術權1個月。
當事科室：扣除所在科室當月醫療質量評分中的相應考核分值。
2、重大醫療質量安全事件
當事人：書面檢查；周會點名批評、通報批評直至停職；取消評先資格；酌情給予降聘，吊銷處方權及手術權半年，2年內停止專業技術職務晉升。
當事科室：扣除所在科室當月醫療質量評分中的相應考核分值；給予當事科室院周會批評；對科室負責人給予院周會批評；取消科室及科室負責人評先資格。
3、特大醫療質量安全事件
當事人：書面檢查；取消評先資格；院周會點名批評、通報批評直；酌情給予吊銷處方權及手術權1年，3年內停止專業技術職務晉升，解聘。
當事科室：扣除所在科室當月醫療質量評分中的相應考核分值；給予當事科室院周會批評、取消當年評先資格；對科室負責人、科委會給予院周會批評、取消當年評先資格、通報批評、降職降聘。
4、未經醫務部批準擅自邀請外院專家來院會診、或擅自外出醫療服務而造成的醫療質量安全事件，由本人或科室負責處理并承擔全部后果，由此對醫院聲譽造成不良影響的，醫院將按“責任程度”進行加重處理，追究其責任。
5、對十二個月內發生兩起以上“責任程度為主要責任以上”的醫療事故或造成重大不良社會影響的醫務人員，從重處理，直至吊銷執業證書。
6、當事人極端不負責任，導致病員死亡，情節惡劣觸犯《刑法》構成醫療事故罪，已由司法機關依法追究其刑事責任的，醫院將報請衛生行政部門做出依法吊銷其執業資格及開除公職的行政處罰。
第12篇 醫療質量與安全培訓制度
全體職工正確掌握醫療安全知識，提高醫療技術水平，認識搞好醫療安全的重要意義，重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規，認真地遵守有關醫療安全的規章制度，保證實現醫療安全，特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫療設備，制定安全操作規程，作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
（一）入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓；
2、醫療安全教育內容包括：學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等；具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格，方可分配到科室。
（二）科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括：科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于24小時。
（三）現場教育
現場安全教育由代教老師負責，教育內容包括：工作特點，主要設備原理、操作注意事項及操作規程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現場安全教育，經考試合格，方可上崗作業。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前，新設備、新材料、新產品使用前，要按新的安全操作規程，對相關義務人員和有關人員進行專門培訓，經考試合格，方能進行操作。
六、特種作業人員教育
特種作業人員必須按（1999年，國家經貿委令第13號）《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后，方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。
2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后，醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發生。
3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度，對職工進行經常性教育。
九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查，檢查主要內容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。
